Грипп, ОРВИ (острые респираторно-вирусные инфекции), ОРИ (острые респираторные инфекции), ОРЗ (острые респираторные заболевания) – это группа болезней, возбудителями которых являются вирусы.
Вирусы, вызывающие ОРВИ, относятся к разным таксономическим семействам: Adenoviridae (аденовирусы), Paramyxoviridae (парагрипп, РС-вирус), Picornaviridae (риновирусы, энтеровирусы), Coronaviridae (коронавирусы). Они различаются по структуре и биологическим свойствам, а вызываемые ими заболевания отличаются специфической для каждого из них клинической картиной, что обусловлено тропизмом вирусов к определенным участкам дыхательных путей.
В осенне-зимний период чаще регистрируются парагрипп, микоплазменные, аденовирусные и РС-инфекции. Подъем заболеваемости риновирусной инфекцией отмечается в осеннее и весеннее время, хотя они возможны и в любой период года. ОРВИ передаются воздушно-капельным путем и распространены повсеместно. Причем имеют место как эпидемические вспышки, так и спорадические случаи. Закономерность эпидемического процесса определяется не только вирусом, но и его серотипом. Эти заболевания передаются среди людей воздушно-капельным путем и поражают преимущественно верхние дыхательные пути. Возбудителями каждого заболевания данной группы являются вирусы. Источником инфицирования служит человек, болеющий данным заболеванием. Как правило, наиболее заразен он в первые несколько дней болезни. Во время разговора, чихания, кашля вирусы от больного человека попадают в воздух с капельками слюны и слизи. При вдыхании такого воздуха вирусы попадают в верхние дыхательные пути здорового человека, размножаются и вызывают болезнь. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к возбудителю, отсутствием иммунитета у населения к новым АГ вариантам вируса. Инкубационный период составляет от нескольких часов до нескольких дней. Общими симптомами для этой группы заболеваний являются: повышение температуры тела познабливание и ознобы ломота в теле, мышечная слабость и боли в мышцах чихание затруднение носового дыхания, заложенность носа и насморк слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности рези в глазах и слезотечение ощущение тяжести в голове и головные боли, потливость, кашель сухой и влажный, першение, саднение и боли в горле боли в горле во время глотания огрубение, охриплость и осиплость голоса. Для клиники гриппа характерна более яркая клиника с выраженным проявлением всех симптомов, высоким уровнем температуры тела, слезотечением, светобоязнью, ломотой в теле, ознобами. Парагрипп протекает несколько мягче. Риновирусная инфекция поражает преимущественно слизистую оболочку носа и носоглотки, что проявляется выраженным насморком. Респираторно-синцициальная инфекция более характерна для детей и протекает с бронхитами и пневмониями, поэтому в симптомах возможно появление одышки. Аденовирусная инфекция поражает кроме верхних дыхательных путей глаза и лимфатические узлы, что проявляется появлением белых налетов в виде пленок и нитей на небных миндалинах, двусторонних пленчатых конъюнктивитов, отека век, увеличением лимфоузлов, возникновением кожной крупнопятнистой сыпи.
Диагностика гриппа, ОРВИ, ОРИ, ОРЗ основывается на клинической картине заболевания, эпидемиологической обстановке. Также производится общий анализ крови, выполняется рентген-флюорографическое исследование органов грудной клетки. В отдельных случаях занимаются выявлением вируса.
Лечение симптоматическое. Оно состоит в применении нестероидных противовоспалительных средств, комбинированных противогриппозных препаратов, сосудосуживающих капель интраназально, спреев для орошения слизистой ротоглотки, полоскании горла растворами антисептиков, витаминотерапии. Важно на протяжении всего периода повышения температуры тела соблюдать постельный режим, обильно пить теплые жидкости.
А теперь будем характеризовать каждое из ОРВИ в отдельности. Ставя диагноз ОРВИ всегда следует помнить, что это сборное название целой группы совершенно различных по патологических процессов и стремиться к более точной нозологической диагностике, т.к. от этого во многом зависит лечебная тактика, течение и исход заболевания.
ГРИПП. Вызывается вирусами гриппа, различают несколько типов вируса, наибольшее значение имеет вирус группа А. Вирус гриппа А очень изменчив. Именно этот вирус и вызывает эпидемии заболевания. Вирус типа В относительно стабилен, больших эпидемий не вызывает. Вирусы гриппа являются представителями семейства миксовирусов, содержат РНК. Клинические особенности: Грипп чаще начинается остро или очень остро, внезапно. Из всех ОРВИ интоксикация при гриппе наиболее значительна, при этом особенно типичны высокая температура, выраженная головная боль, чаще в височных областях. Характерна гиперемия лица, красные глаза, очень неприятная сухость в носу. Зев при гриппе гиперемирован ярко, отечность небольшая - зев сухой, очень типичен цианоз небных дужек, а также мелкие кровоизлияния в них. Наиболее значительно при гриппе поражается трахея - поэтому у больных гриппом всегда есть кашель - сухой, болезненный, старшие дети во время кашля часто прижимают руку к груди. Продолжительность гриппа 5-7 дней, если больше, ищите осложнения - обычно пневмонии.
ПАРАГРИПП. Возбудители - парагриппозные вирусы, их существует 4 серотипа. Вирусы стабильны, относятся к группе миксовирусов, содержат РНК. Иммунитет к вирусам парагриппа после заболевания сохраняется 4-5 лет, через этот срок следует повторное заболевание. Больших эпидемий парагриппа обычно не бывает. Клинические особенности: Чаще болеют дети от 6 месяцев до 2 лет. Интоксикация выражена весьма незначительно, температура часто нормальная. Особенностей поражения зева нет. Наиболее типично поражение гортани - осиплость голоса, грубый, так называемый «лающий кашель». Из всех ОРВИ парагрипп чаще всего осложняется так называемым «ложным» крупом - проявляется затруднением вдоха, шумным вдохом, втяжением податливых мест грудной клетки, выраженным в разной степени кислородным голоданием. Бактериальные осложнения при парагриппе редки, длительность болезни 5-7 дней.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Возбудители - аденовирусы различных серотипов, всего их известно у человека около 36. Наиболее часто заболевание вызывается серотипами 3,4,7,14,21. Особенностью аденовируса является то, что некоторые его серотипы (чаще 1,2,5,6) могут постепенно персистировать в носоглотке и, наверное, в других лимфоидных органах человека. Роль этой персистенции до настоящего времени неясна. Аденовирусы могут вызывать хроническую инфекцию человека с частыми обострениями, поражением нижних дыхательных путей, но у большинства людей это хроническое персистирование никак клинически не проявляется и хроническим заболеванием быть названо не может. Ви-рус относится к семейству аденовирусов, содержит ДНК, весьма устойчив во внешней среде.
Клинические особенности: Заболевание начинается обычно постепенно, разгораясь с каждым днем. Типична довольно выраженная интоксикация. Больные обычно бледны, одутловаты, лицо немного отечно, нос распухший, веки набрякшие. Характерен выраженный экссудативный компонент поражения верхних дыхательных путей - обильное отделяемое из носа, зев отечен, относительно бледен, много слизи. Миндалины увеличены, рыхлые, на них часто бывают мелкие белые налеты в лакунах (поверхностные участки некроза эпителия). Задняя стенка глотки сочная, покрыта слизью, много увеличенных лимфоидных фолликулов; шейные, а иногда и все остальные группы лимфоузлов увеличены. Типичен гепатолиенальный синдром. Очень характерно для аденовирусной инфекции поражение глаз - катаральные, пленчатые и гнойные конъюнктивиты; возможно поражение ЖКТ - 4% всех гастроэнтеритов аденовирусной этиологии. Очень типична также так называемая ползучесть инфекции, когда начинаясь с небольшого насморка, она ползет все глубже и глубже в дыхательные пути. Нередки поражения вирусом нижних дыхательных путей (обычно в виде бронхита), возможно развитие аденовирусных пневмоний. Бактериальные осложнения очень часты, наверное, чаще, чем при любой другой ОРВИ. Длительность болезни до 21 дня (без всяких бактериальных осложнений).
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Возбудители - РС-вирусы, их 2 серотипа. Вирусы стабильны, относятся к группе пневмовирусов. Во внешней среде вирусы крайне нестойки, содержат РНК. Как и аденовирусы способны вызывать хроническое инфицирование верхних и, особенно, нижних дыхательных путей. В настоящее время РС-вирусы считают важным этиологическим фактором в развитии хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей, в т.ч. бронхиальной астмы и хронических обструктивных бронхитов. Клинические особенности. В клинически выраженной форме болеют обычно дети первого года жизни (особенно тяжело дети первых 3-х месяцев жизни). Интоксикация выражена умеренно или незначительно.. Весьма характерно поражение ушей - катаральный средний отит. Главная особенность - поражение преимущественно нижних дыхательных путей - бронхиол. РС-вирус - главный этиологический агент бронхиолитов у детей первых 3 месяцев жизни. Клинически бронхиолиты проявляются признаками острой дыхательной недостаточности - цианоз, одышка, беспокойство, аускультативно в легких ослабленное дыхание, разнокалиберные хрипы, участки «немого» легкого. До настоящего времени при подобных состояниях летальность остается весьма высокой. Длительность заболевания 1-2 недели, частота бактериальных ос-ложнений умеренная.
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Вирусы относятся к группе пи-корновирусов, насчитывается около 100 различных серотипов. Антигенная структура стойкая. Клинические особенности: Интоксикация небольшая или отсутствует, температура нормальная или субфебрильная. Поражается преимущественно нос и носоглотка, другие участки респираторного тракта незначительно. Наряду с таким течением риновирусной инфекции возможно поражение вирусами этой группы нижних дыхательных путей - развитие бронхиолитов, клинически не отличимых от бронхиолитов при РС-инфекции Длительность болезни 7 дней, бактериальные осложнения крайне редки. Возможности лабораторной диагностики ОРВИ достаточно скудны и из всех известных методов наиболее распространены: 1. Реакция прямой иммунофлуоресценции. С ее помощью обнаруживают антигены различных вирусов в мазках со слизистой носа. При наличии соответствующей клиники и положительном результате данного теста диагноз в принципе можно считать несомненным; 2. Серологические реакции - РСК и РПГА в парных сыворотках. Применимы в основном для ретроспективной диагностики и эпидемиологических исследований, сложны в постановке; Вирусологические исследования с выделение соответствующих возбудителей в практической медицине из-за сложности и дороговизны не применяются. Равнодушие к попыткам клинической дифференцировки различных ОРВИ во многом связана с представлением о том, что все указанные болезни лечатся одинаково. Если в отношении легких ОРВИ это во многом справедливо, то тяжелые формы инфекций нередко требуют специальной, в том числе специфической терапии.
На подробной характеристике ви-дов лечения отдельных ОРВИ мы и остановимся.
ГРИПП. При гриппе используется этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. А. Из этиотропных препаратов применяют: 1. Ремантадин - его назначение целесообразно в первые 3 дня от на-чала заболевания. Применяют у детей старше 7 лет; дозы 11-14 лет - 1 день - 2 табл * 3 раза, второй день - 2 табл *2 раза, третий день - 2 таблет-ки * 1 раз в день; 7 лет- 1 табл * 3 раза в день 3 дня подряд. 2. Интерферон - лейкоцитарный интерферон используют в любой фазе гриппа, но чем раньше, тем лучше. Оправдано его применение в виде капель в нос - по 1 капле ч/з 2 часа в каждую ноздрю; в виде ингаляций - ч/з обычные ингаляторы * 2 - 3 раза в день. Назначение интерферона воз-можно в любом возрасте. 3. -аминокапроновая кислота - механизм действия состоит в блокировке ферментов возбудителя, необходимых для проникновения в еще незараженные клетки. Назначают в виде 5% р-ра * 2 раза в день в виде ингаляций - разовая доза 0,05 г сухого вещества или 1 мл 5% раствора на кг; капли в нос - 4-6 раз в день в 1-2 сутки болезни. 4. Противогриппозный гаммаглобулин - механизм действия преимущественно связан со связыванием вируса, циркулирующего в токе крови и уменьшением за счет этого симптомов специфической интоксикации. При наличии токсикоза препарат назначают в любые сроки гриппа; дозы - 0,2 - 0,3 мл/кг; при токсическом гриппе - в той же дозе 2-3 раза в день ч/з 8 часов; для детей 11 -14 лет разовая доза - 5 мл. 5. Небольшим тормозящим влиянием на репликацию вируса гриппа обладает антибиотик гентамицин. Б. Патогенетическая терапия при гриппе – в первую очередь, это эффективная дезинтоксикация: обильное питье, в/в введение гемодеза, реополиглюкина, 5%-10% растворов глюкозы и др.. В. Симптоматическая терапия Проводится по общим правилам. Однако, необходимо помнить об опасности широкого применения при гриппе (других ОРВИ) жаропонижающих. Их назначение может спровоцировать развитие у больных инфекционно-токсического шока и синдрома Рея. Поэтому, жаропонижающие нужно давать разово, курсовое их назначение недопустимо. Лучше всего использовать парацетамол, анальгин и, особенно, аспирин более опасны.
ПАРАГРИПП. Лечение сходно с таковым при гриппе. Может ис-пользоваться ремантадин, не эффективность препарата существенно ниже. Эффективен рибавирин в ингаляциях. В основе лечения синдрома крупа: ингаляционная терапия, преднизолон, спазмолитики.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Из специфических средств используют: 1. Дезоксирибонуклеаза (ДНК-аза) - 5 мг сухого вещества растворяют в 1 мл 0,9% NаС1, разовые дозв - в зависимости от возраста, кратность - ч/з 6 часов в/мышечно. Можно применять ДНК-азу в ингаляциях - 4 раза в день, курс 3-5 дней. Недостатком препарата является частое развитие аллергических реакций. 2. Бонафтон - 0,025 *2-4 раза в день в зависимости от возраста, курс 5-7 дней. 3. Эффективен рибавирин в ингаляциях. 4. Нормальный человеческий иммуноглобулин – препарат всегда содержит антитела к аденовирусам, наиболее широко распространенным в популяции. Эффективность его невысокая, дозы - 0,2-0,3 мл/кг *1-3 дня подряд в/мышечно. 5. Умеренное подавляющее воздействие на аденовирусы оказывают антибиотики из группы цефалоспоринов.
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ. 1. Наиболее эффективный этиотропный препарат рибавирин. Используется в ингаляциях - готовится раствор с концентрацией препарата 20 мг/мл ингаляционной смеси, длительность непрерывной ингаляции 12-20 часов, курс лечения 3-5 дней (до 10 дней). 2. РНК-аза: 1-2 мг сухого вещества растворяют в 0,25% растворе новокаина и вводят в/м 6 часов, эффективно также введение РНК-азы в ингаляциях - кратность их не менее 4 раз в день, курс 4-5 дней. Недостатки - такие же, что и у ДНК-азы.
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Специальной терапии не требует. Действуют генноинженерные интерфероны: 1,5-3 мл. ед/сутки - в виде ингаляций, в нос в виде капель, однако такое лечение крайне дорого. За исключением тех препаратов, которые названы выше, назначение антибиотиков при ОРВИ нецелесообразно и даже опасно. Могут быть назначены любые антибиотики при наличии бактериальных осложнений, а также при тяжелом течении ОРВИ детям первого года жизни.
Профилактика гриппа, ОРВИ, ОРИ, ОРЗ. Для предотвращения заражения окружающих людей человек, заболевший ОРВИ, должен быть изолирован в отдельную комнату. В крайнем случае его можно отгородить ширмой, что менее эффективно. У него должна быть отдельная посуда и предметы личной гигиены. После использования они должны обеззараживается.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОРИ
Поскольку частота тяжелых форм осложнений при ОРИ невелика, в настоящее время расширены показания к лечению больных в домашних условиях, так как в стационарах нельзя исключить риск повторного инфицирования (суперинфекции), возникновения осложнений, особенно пневмонии (внутрибольничные пневмонии протекают тяжело и являются основной причиной летальности при респираторных заболеваниях). Решая вопрос о месте лечения ребенка с ОРИ, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, возможность обеспечения ухода, лечения, необходимого обследования в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.
При обследовании больных с респираторным синдромом по рекомендации ВОЗ следует обращать внимание на наличие следующих симптомов общей опасности (протокол ВОЗ 1999 г):
- ребенок не может пить, после питья или приема пищи – рвота,
- судороги,
- ребенок необычно сонлив или пробуждается с трудом,
- лихорадка (38,50 С и более) или гипотермия (35,50С и менее)
- стридор (явления крупа) в покое,
- имеется тяжелое нарушение питания.
Наличие хотя бы одного из указанных симптомов общей опасности служит свидетельством тяжести состояния младенцев, т.е. детей первых 5 лет жизни Это требует от доктора срочного принятия решения по поводу немедленной госпитализации больного, но после тщательного сбора анамнеза, во время которого следует обратить внимание на:
1. частоту дыхания (ЧД) в состоянии покоя:
ЧД в минуту у детей в возрасте: до 2 месяцев - >60, 2 – 12 мес > 50, 1 – 5 лет > 40;
2. астмоидное дыхание;
3. участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки и межреберий;
4. наличие апноэ у детей первых 2 месяцев жизни или вздутый и напряженный живот;
5. наличие центрального цианоза;
6. наличие кряхтящего дыхания;
7. наличие боли в ухе, или гнойного отделяемого из него, либо болезненного припухания за ухом;
8. присоединение геморрагического синдрома, судорог, менингеальных симптомов;
9. состояние ребенка ухудшается на фоне проводимого лечения.
Вышеперечисленные признаки свидетельствует о тяжести состояния, что требует немедленного оказания помощи и решения вопроса о госпитализации больного.
Госпитализации подлежат больные:
1. первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном;
2. с тяжелыми формами ОРИ (нейротоксический, геморрагический, абдоминальный и др. синдромы);
3. с синдромом крупа, стенозом гортани 2 и выше степени;
4. с обструктивным синдромом и признаками ДН;
5. с тяжелыми осложнениями: легочными (сливная, деструктивная пневмония, плеврит) и нелегочными (гнойный отит, мастоидит, пиелонефрит и др.);
6. с длительной гипертермией, нарастанием интоксикации, при отсутствии эффекта от проводимой терапии в домашних условиях;
7. дети из неблагополучных в социально-бытовом отношении семей (независимо от тяжести заболевания) при невозможности обеспечения за ними надлежащего ухода на дому и постоянного врачебного наблюдения.
При ОРИ в патологический процесс могут вовлекаться как верхние, так и нижние отделы дыхательного тракта. При этом степени повреждения различных отделов респираторных путей, их клиническая выраженность и значимость существенно различаются, что и позволяет с определенной долей условности предполагать преимущественное развитие воспаления верхних или нижних дыхательных путей. К заболеваниям верхних дыхательных путей относятся те нозологические формы респираторной патологии, при которых локализация очагов поражения расположена выше гортани. Среди клинических форм заболеваний верхних дыхательных путей различают ринит, фарингит, назофарингит, тонзиллит, синусит, ларингит, эпиглотит. Среди заболеваний нижних отделов респираторного тракта выделяют такие клинические формы, как трахеит, трахеобронхит, бронхит и пневмонию. В случае необходимости уточнения характера поражения дыхательных путей, решается вопрос о целесообразности проведения рентгенологического исследования.
Показания к рентгенологическому исследованию детей, переносящих острые респираторные заболевания (наличие хотя бы одного из перечисленных выше факторов у ребенка с кашлем, лихорадящим в течение 2 - 3 дней):
- одышка;
- цианоз;
- выраженные симптомы интоксикации;
- типичные аускультативные или перкуторные изменения (особенно асимметричной локализации).
Прогноз. В основном благоприятный.
Иммунитет после перенесенного гриппа остается прочный, высокоспецифичный иммунитет. Он может быть преодолен только вирусом с новыми АГ свойствами. Продолжительность противогриппозного иммунитета к определенному АГ варианту около 20 лет.
Иммунитет к другим респираторным вирусам несовершенен и непрочен. В большинстве случаев после перенесенного заболевания напряженный иммунитет не развивается. Для иммунитета против ОРВИ имеет большое значение образование локальных АТ (иммуноглобулинов класса А) слизистой оболочкой дыхательных путей. Важнейшим фактором, обусловливающим неспецифическую резистентность является система интерферона Она, как правило, существенно превосходит в этом отношении специфические факторы защиты.
Профилактика. Профилактика гриппа включает изоляцию заболевшего на 7-10 дней, ограничение контактов с больными и вирусоносителями, поддержание оптимального воздушного режима в помещении, удлинение прогулок, организацию сна на воздухе.
С целью профилактики гриппа А и В используют сплит- и субъединичные вакцины. Вакцинацию против гриппа можно проводить в любое время года, но лучше осенью, перед началом гриппозного сезона. Причем вакцину можно вводить одновременно с вакциной против кори, эпидемического паротита, краснухи и с полиовирусной вакциной (в разные места и разными шприцами. Вакцинируют детей с 6 мес до 6 лет из группы риска осенью двукратно (по 0,5 мл) в первый год, затем ежегодно по одной дозе.
Экстренная профилактика во время эпидемий гриппа в очагах инфекции проводится с использованием лейкоцитарного интерферона по 2 капли 4 раза в день в обе половины носа, детям старше 7 лет дается ремантадин по 1 таблетке 1 раз в день. Ослабленным и часто болеющим детям, а также при занесении инфекции в детских стационарах и родильных домах назначается противогриппозный иммуноглобулин в дозе 1 мл однократно.
В медицинских учреждениях, организованных детских коллективах и местах общественного пользования проводится комплекс противоэпидемических мер. В частности, для профилактики гриппа используется лейкоцитарный интерферон (интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 2 раза в день путем распыления в течение всего периода вспышки гриппа). Профилактический эффект интерферона основан на блокировании рецепторов эпителиальных клеток, чем предупреждается их инфицирование вирусами. Кроме того, интерферон усиливает дейстиве неспецифических факторов защиты, регулирует интенсивность гуморального и клеточного иммунитета, стимулирует фагоцитоз и т.д..
У ослабленных детей и больных различными соматическими заболеваниями для профилактики можно использовать противогриппозный иммуноглобулин (0.1 - 0.2 мл/кг массы тела внутримышечно).
